MALATTIA DI BEHCET

Definizione.

Vasculite sistemica che colpisce le arterie e vene di grande, medio e piccolo calibro. Il decorso clinico è caratterizzato da manifestazioni ricorrenti mucoso-cutanee, oculari, articolari, vascolari, gastrointestinali e neurologiche. In circa il 60% dei casi associazione con l’antigene di istocompatibilita HLA-B51. Il picco massimo di insorgenza è compreso tra i 20 ed i 35 anni. La MB è caratterizzata dalla assenza di autoanticorpi.        

 

Criteri diagnostici.

La pluridistrettualità della manifestazioni cliniche ed il loro carattere ricorrente ed aggiuntivo, la possibilità di forme oligosintomatiche, nonché l’afferenza dei pazienti alle varie discipline specialistiche a seconda della manifestazione clinica rendono non agevole la diagnosi di MB. Fin dal 1969 sono stati pertanto proposti numerosi sets di criteri diagnostici. Attualmente sono universalmente accettati i criteri sviluppati nel 1990 dal Gruppo Internazionale di Studio sulla MB. Tali criteri sono elencati nella Tabella 1.

 

Tabella 1. Criteri ISG 1990 per la diagnosi di Malattia di Behçet.

 

Manifestazione clinica

Definizione

AFTOSI ORALE RICORRENTE

Afte minori, maggiori o ulcerazioni erpetiformi osservate dal medico o dal paziente con almeno 3 recidive in un anno.

 

                                    PIU’ 2 TRA

 

 

 

ULCERE GENITALI RICORRENTI

 

Ulcerazioni aftose od esiti cicatriziali

osservate dal medico o dal paziente.

 

MANIFESTAZIONI OCULARI

 

Uveite anteriore, uveite posteriore, presenza di cellule nel vitreo osservate mediante lampada a fessura, vasculite retinica

 

LESIONI CUTANEE

 

Eritema nodoso osservato dal medico o dal paziente, pseudofollicolite, lesioni papulo-pustolose, noduli acneiformi in età post-adolescenziale osservati dal medico in soggetti non trattati con corticosteroidi.

 

PATHERGY TEST POSITIVO

 

Letto dal medico dopo 24-48 ore.

                                   

La sensibilità per la diagnosi di MB dei criteri ISG è risultata del 91% e la specificità del 96%.

 

Quadro clinico.

-Le manifestazioni cliniche della MB sono proteiformi e la tendenza a recidivare ne rappresenta il comune denominatore.

-E’ da sottolineare poi il carattere aggiuntivo delle possibili manifestazioni che possono sommarsi ad altre ancora attive o sopraggiungere isolatamente.

 

-Aftosi orale ricorrente. Si tratta di lesioni aftose, dolorose, che si sviluppano sulla mucosa delle labbra, delle gengive, sulla lingua o sulla mucosa delle guance e dell’orofaringe (Figure 1). Esse persistono per circa 2 settimane ed esitano in guarigione senza reliquati cicatriziali.

-Ulcere genitali. Si tratta di lesioni simili alle afte orali, ma di solito sono più grandi e profonde, sono più dolorose e persistono più a lungo esitando in guarigione con esiti cicatriziali. Sono localizzate allo scroto, al pene ed in regione perianale nell’uomo e sulla vulva ed in vagina nella donna.

-Lesioni cutanee. Si osservano tre principali tipi di lesioni cutanee: lesioni eritema- nodoso simili, lesioni acne-simili e la pseudofollicolite.

L’eritema nodoso della MB è di solito atipico, con lesioni multiple che interessano le regioni pretibiali, leggermente rilevate, dolenti, di solito associate ad aspetti di ectasia venosa e tromboflebiti delle vene del sottocutaneo nelle regioni circostanti (Figura 2). Le lesioni acne-simili (noduli acneiformi) sono papulo-pustole indistinguibili dalla acne normale e compaiono sul volto, collo e porzioni superiori del dorso e nelle porzioni prossimali degli arti. Quest’ultimo aspetto le distingue dalla acne comune.  

-Pathergy test. Il fenomeno della patergia rappresenta una iperreattività cutanea a semplici traumi quali, ad esempio, la puntura con un ago.

Il test viene eseguito iniettando sottocute 0,5 ml di soluzione salina con un ago 20-gauge. La lettura avviene dopo 24-48 ore ed è positivo quando compare una papulo-pustola sterile di diametro maggiore di 2 mm.

-Manifestazioni oculari: L’uveite della MB assume alcune peculiarità con coinvolgimento prevalente del segmento posteriore dell’occhio e prevalenti aspetti di retinite multifocale e vasculite retinica (Figura 3).

-Manifestazioni muscolo-scheletriche. Sono rappresentate dalle artralgie e dall’artrite periferica. Quest’ultima è di solito ad esordio acuto, in forma di mono-oligoartrite più spesso asimmetrica ad andamento autolimitante, non erosivo. In ordine di frequenza, sono colpite più spesso le grosse articolazioni quali il ginocchio, la caviglia, il gomito ed il polso.

-Manifestazioni neurologiche.

a-Meningo-encefalo-mielite. è il quadro di più frequente riscontro e può manifestarsi con la sindrome meningea completa e i segni di interessamento encefalico e midollare, oppure solo con attacchi di cefalea correlata alla vasculite diffusa.

b-Angioite cerebrale. Nel contesto dell’interessamento vasculitico, sia arterioso che venoso, spicca la frequenza della trombosi delle vene cerebrali e dei seni venosi  che sul piano clinico si manifestano con la sindrome da ipertensione endocranica e deficit a focolaio.

c-Neuropatie periferiche croniche. Si riscontrano nell’1%-2% dei casi di neuroBehçet per lo più in forma di mononeuriti multiple. 

 

-Manifestazioni a carico dei grossi vasi. Tromboflebiti ricorrenti superficiali e profonde, più spesso localizzate agli arti inferiori, si osservano nel 25% dei pazienti (Figura 4). L’embolia polmonare è rara. Spesso esitano in sindrome post-flebitica con edema cronico ed ulcere. Sono descritti inoltre casi di trombosi della vena cava inferiore e superiore con esito infausto nella maggior parte dei casi. L’albero arterioso è interessato in circa il 2% dei pazienti con occlusioni e formazione di aneurismi. Può essere interessata anche l’arteria polmonare con formazione di aneurismi ed emottisi di varia entità. 

-Manifestazioni gastrointestinali. Le manifestazioni cliniche sono secondarie alla formazione di ulcere mucose a livello dell’ileo e del colon. I segni e sintomi includono dolore addominale di tipo colico, diarrea che talora può essere sanguinolenta  e possibile perforazione.

Esami di laboratorio.

Non vi sono alterazioni bioumorali specifiche. Gli indici aspecifici di flogosi possono essere elevati, ma non c’è una buona correlazione con l’attività di malattia  Le immunoglobuline sieriche possono essere aumentate, in particolare le IgA e sono assenti marcatori anticorpali.

 

Diagnosi di MB.

In assenza di esami di laboratorio e strumentali specifici, la diagnosi è clinica e si basa sul riconoscimento della sindrome nelle sue proteiformi manifestazioni.

La MB deve essere sempre sospettata in un paziente con storia di aftosi orale recidivante e presenza di 1 o più delle manifestazioni cliniche suddette. 

 

Terapia.

-Aftosi orale e genitale. Le forme più lievi vengono trattate con terapia topica: si impiegano preparati a base di corticosteroidi. Le forme più severe richiedono l’impiego di immunosoppressori: Colchicina 1-1,5 mg/die; Azatioprina, Talidomide 150-300 mg/die. 

-Altre manifestazioni cutanee e manifestazioni articolari. Rispondono bene alla colchicina, associando per breve tempo prednisone 12,5-25 mg/die.

Nei casi di monoartrite è utile la terapia cortisonica intra-articolare.

-Manifestazioni maggiori della MB (oculari, vascolari, neurologiche). Richiedono l’impiego di corticosteroidi e immunosoppressori quali l’Azatioprina, la Ciclosporina, la Ciclofosfamide, il Clorambucil e recentemente i TNFa bloccanti.


Figura 1. M. di Behçet. Afta orale. E’ evidente la zona eritematosa che circonda la zona necrotica centrale.

 

 

 


Figura 2. M. di Behçet. Eritema nodoso associato a dilatazione delle vene superficiali.


Figura 3. M. di Behçet. Fluorangiografia retinica: grave infiammazione dei vasi retinici.


Figura 4. M. di Behçet. Tromboflebite profonda del’arto inferiore sinistro che appare notevolemente più gonfio rispetto al controlaterale. Coesistono lesioni papulo-pustolose tipiche della malattia (frecce).